Fizjoterapia jest wszędzie! - Pulmonologia

    Dzisiaj chcielibyśmy Wam przedstawić czym charakteryzuje się fizjoterapia skupiona na układzie oddechowym. W czym może nam pomóc fizjoterapeuta specjalizujący się w rehabilitacji pulmonologicznej? Jakie choroby są wskazaniem do tego typu rehabilitacji? Odpowiedzi na te pytania znajdziecie w tym artykule ;)

Czym jest rehabilitacja pulmonologiczna?

    Rehabilitacja pulmonologiczna to kompleksowe, wielospecjalistyczne działanie, które połączone z indywidualnym planem leczenia zmniejsza zaburzenia chorobowe, poprawia sprawność fizyczną, stan psychiczny, stan funkcjonalny i sytuację społeczną oraz jakość życia osoby z chorobą zaburzającą czynność układu oddechowego[2]. Rehabilitacja pulmonologiczna to badanie i edukacja chorego, postępowanie fizjoterapeutyczne, wsparcie psychospołeczne oraz obserwacja[6]. W niektórych krajach fizjoterapia oddechowa jest jedną z trzech najważniejszych dziedzin, w innych jest nadal niedoceniana. Tradycyjnie kojarzy się ją z technikami oczyszczania drzewa oskrzelowego, drenażem ułożeniowym, czy ćwiczeniami oddechowymi. Jednakże te metody stanowią jedynie fragmentaryczny zakres działania terapeutycznego, a fizjoterapia oddechowa to znacznie więcej![1]

Dla kogo jest rehabilitacja pulmonologiczna?

    Fizjoterapeuci specjalizujący się w tej dziedzinie zajmują się pracą m.in. z pacjentami torakochirurgicznymi, osobami z chorobami nerwowo-mięśniowymi, z dysfunkcją kaszlu i zaburzeniami wentylacji, z wysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego, z zaburzeniami wentylacji w zaostrzeniach chorób przewlekłych, z pacjentami wentylowanymi na oddziałach intensywnej terapii, z pacjentami hospitalizowanymi z powodu ostrego przebiegu infekcji płuc/oskrzeli w różnym wieku, włączając dzieci. Fizjoterapeuci pełnią również ważną funkcję w pracy z pacjentami z zaburzeniami czynnościowymi układu oddechowego, np. syndromem hiperwentylacji czy hipowentylacji w zaawansowanej otyłości. Nie do przeceniania jest także fizjoterapia oddechowa prowadzona wśród noworodków z zaburzeniami oddechowymi[1]. 

    Wskazaniami do rehabilitacji pulmonologicznej są:

• Choroby obturacyjne (np. POChP, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, astma, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, zarostowe zapalenie oskrzelików)
• Choroby restrykcyjne (np. włóknienie płuc, choroby zawodowe lub uwarunkowane czynnikami środowiskowymi, sarkoidoza)
  
• Choroby opłucnej (np. wysiękowe zapalenie opłucnej)
• Choroby ściany klatki piersiowej (np. kifoskolioza, klatka piersiowa lejkowata, ZZSK
• Choroby nerwowo-mięśniowe (np. stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne, zaburzenia czynności przepony, zespół po przebytym zapaleniu rogów przednich, choroba Parkinsona)
• Inne (rak płuca-łącznie z opieką paliatywną, pierwotne nadciśnienie płucne, stany po operacjach torakochirurgicznych, stany przed przeszczepem płuc i po nim, znaczna otyłość, obturacyjny bezdech podczas snu, uzależnienie od respiratora)
• Rehabilitacja dzieci ze schorzeniami układu oddechowego[6]
  

Program rehabilitacji oddechowej

    Rehabilitacja jest skuteczna, jeżeli istnieją ścisła współpraca i porozumienie pomiędzy chorym i jego najbliższymi a członkami wielospecjalistycznego zespołu rehabilitacyjnego. Program usprawniania musi być dobierany indywidualnie do potrzeb chorego i weryfikowany podczas procesu leczenia[6]. Przed rozpoczęciem programu należy przeprowadzić ocenę, aby określić potrzeby pacjenta i indywidualne okoliczności[3]. Programy rehabilitacyjne powinny być prowadzone przez wielodyscyplinarny zespół: pielęgniarki pracujące z pacjentami z chorobami układu oddechowego, fizjoterapeuci, lekarze pulmonolodzy, dietetycy. Programy te mogą być prowadzone w szpitalu, ambulatoryjnie i w warunkach domowych, jednak sesje edukacyjne oraz ćwiczenia są zazwyczaj prowadzone w grupach 5-10-osobowych[4]. Skuteczne programy powinny trwać co najmniej 2 miesiące, a im dłużej są kontynuowane, tym większa jest ich skuteczność. 

    Przed rozpoczęciem programu rehabilitacyjnego i po jego zakończeniu należy dokładnie zbadać chorego, aby indywidualnie ocenić wyniki terapii oraz określić kierunki dalszego postępowania. Istotną rolę odgrywają tu: badanie fizykalne, spirometria, testy odwracalności obturacji, test tolerancji wysiłku, kwestionariusze oceniające ogólny stan zdrowia i wpływ odczuwanej duszności, ocena siły mięśni wdechowych i wydechowych, mięśni kończyn dolnych, np. mięśnia czworogłowego uda. Badanie przedmiotowe i podmiotowe oraz spirometria są ważne dla ustalenia stanu wyjściowego i kwalifikacji do rehabilitacji oddechowej, ale nie do oceny efektów. Wydolność wysiłkową, ogólny stan zdrowia oraz siłę mięśniową ocenia się, porównując wskaźniki początkowe i końcowe. Po okresie wstępnym ćwiczenia wykonuje się w czasie 10-45 min w sesjach 2-3 razy w tygodniu. 

    W okresie początkowym intensywność ćwiczeń powinna odpowiadać 50% maksymalnego zużycia tlenu ocenianego indywidualnie. Docelowo zakłada się ćwiczenia, wiążące się z maksymalnym tolerowanym wysiłkiem. Program terapii ustala fizjoterapeuta. Zaleca się ćwiczenia ogólnousprawniające, ćwiczenia zmniejszające napięcie klatki piersiowej, ćwiczenia krótkiego wdechu przez nos i długiego wydechu przez usta, ćwiczenia wspomagające wydech, ćwiczenia przepony i mięśni brzucha. Nie określono jeszcze optymalnej długości trwania programu rehabilitacyjnego, jednak najczęściej obecnie stosowane programy trwają od 4 do 10 tygodni[4].

Cele fizjoterapii pulmonologicznej

    Głównymi celami fizjoterapii układu oddechowego są:

• zwiększenie wentylacji płuc poprzez poprawienie drożności dróg oddechowych oraz zwiększanie ilości powietrza efektywnie uczestniczącego w wymianie gazowej w pęcherzykach płucnych (np. poprzez usuwanie wydzieliny z oskrzeli lub ich rozszerzenie i stosowanie odpowiedniego sposobu oddychania zwiększającego objętość powietrza wdychanego i wydychanego); 
• ułatwienie leczenia zaburzeń oddychania związanych z utratą powietrzności lub niedostateczną wentylacją w określonych obszarach płuc (np. w przypadku odmy opłucnowej, zapalenia płuc, zniekształceń klatki piersiowej); 
• zapobieganie powikłaniom związanym z niedostateczną wentylacją płuc (niedodma, zapalenie płuc); 
• zmniejszanie pracy oddechowej i zwiększanie wydolności oddechowej w czasie podejmowania wysiłków fizycznych; 
• zmniejszanie objawów związanych z chorobami płuc (duszność, szybkie męczenie się, kaszel) i zwiększanie komfortu oddychania[5].
  

    Cele szczegółowe zależą od indywidualnych potrzeb chorego wynikających z rodzaju i przebiegu choroby oraz jego sytuacji psychospołecznej i osobistych preferencji. Mogą to być m.in.:

• nauczenie samodzielnego stosowania metod toalety drzewa oskrzelowego; 
• nauczenie podejmowania wysiłków fizycznych w warunkach nasilonej niewydolności oddechowej i stosowania przewlekłej tlenoterapii; 
• zmniejszenie zaburzeń związanych z chorobami współistniejącymi (np. z cukrzycą, chorobami układu krążenia, chorobami układu nerwowego i mięśni); 
• przeciwdziałanie działaniom niepożądanym przewlekłego leczenia kortykosteroidami; 
• uzyskanie pozytywnych zmian budowy ciała – normalizacja masy ciała i zwiększenie beztłuszczowej masy ciała; 
• zmniejszenie stresu spowodowanego zaostrzeniami przebiegu choroby; 
• włączania rodzin w opiekę nad pacjentem; 
• organizowanie współpracy i wzajemnego wsparcia w grupach chorych o podobnych problemach zdrowotnych (np. kluby chorych z POChP, z astmą oskrzelową)[5].
  

Korzyści ze stosowania rehabilitacji pulmonologicznej

    Do korzyści wynikających z rehabilitacji pulmonologicznej możemy zaliczyć:

• zmniejszenie liczby hospitalizacji i zapotrzebowania na pomoc medyczną, 
• poprawa jakości życia, 
• zmniejszenie nasilenia objawów (np. duszności), 
• zmniejszenie zaburzeń psychospołecznych (niepokoju, depresji, zwiększenie samodzielności), 
• poprawa tolerancji wysiłku i wydolności fizycznej, 
• możliwość powrotu chorych do pracy, 
• zwiększenie zakresu wykonywania codziennych czynności, 
• wydłużenie czasu przeżycia chorych stosujących tlenoterapię[6].
  

Metody wykorzystywane w fizjoterapii pulmonologicznej

    Stosując rehabilitację pulmonologiczną wykorzystuje się różne metody z zakresu kinezyterapii, fizykoterapii, balneoterapii i wiele innych. Poniżej kilka przykładów z nich:

    Drenaż ułożeniowy - polega on na przyjmowaniu przez chorego z chorobą płuc takiej pozycji, aby dany odcinek dróg oddechowych znajdował się powyżej tzw. wnęki płuca, co powoduje, że wydzielina zalegająca w chorej części płuc może swobodnie spływać w wyniku działania siły grawitacji z małych oskrzeli do dużych i dalej do tchawicy, skąd jest wykrztuszana[7].

    Techniki efektywnego kaszlu - chory powinien wykonywać głęboki wdech nosem, a następnie wydłużony wydech z kilkoma głębokimi odruchami kaszlowymi. W efekcie powoduje to mechaniczne przesuwanie wydzieliny w kierunku większych oskrzeli, tchawicy i górnych dróg oddechowych[6].

    Oklepywanie klatki piersiowej - najczęściej wykonywane ręką (jedną lub dwoma, równocześnie lub naprzemiennie) przez fizjoterapeutę. Ręka jest ułożona w „łódeczkę”. Zabieg wykonuje się w kierunku od podstawy do szczytu płuca[7].

    Sprężynowanie klatki piersiowej - zabieg ten polega na uciśnięciu klatki piersiowej w czasie wydechu i nagłym zwolnieniu ucisku w momencie rozpoczęcia wdechu[7].

    Wibracja klatki piersiowej - uzupełnieniem wibracji klatki piersiowej jest czynna wibracja oskrzeli, uzyskiwana za pomocą specjalnego aparatu[7].

    Masaż - celem masażu jest uruchomienie klatki piersiowej i ułatwienie oddychania, a szczególnie wydechu. Wykonujemy masaż rozluźniający napięcia mięśniowe w obrębie grzbietu i klatki piersiowej. W masażu stosujemy: głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne i delikatne roztrząsania[6].  

    Metody relaksacji, np. metoda Jacobsona oraz trening autogenny Schultza

    Ćwiczenia z elementami jogi, czyli specyficzne układy ćwiczeń rozciągających z czynnością układu oddechowego[6].  

    Aerozoloterapia - stosując leki rozszerzające oskrzela, rozrzedzające wydzielinę oskrzelową, działające przeciwskurczowo, o działaniu przeciwzapalnym.

Autorem tekstu jest Gabriela Frączyk.

Bibliografia:

1. Agnieszka Lewko, Anna Pyszora „Respiratory physiotherapy – it is more than breathing exercises and expectoration” Biuletyn Krajowej Izby Fizjoterapeutów „Głos Fizjoterapeuty” 
2. Rehabilitacja pulmonologiczna | Rehabilitacja - Medycyna Praktyczna dla pacjentów (mp.pl) 
3. pl_pulmonary rehab.pdf (europeanlung.org) „Rehabilitacja oddechowa u dorosłych” European Lung Foundation 
4. J. Kuciel-Lewandowska , M. Paprocka-Borowicz , A. Hawrylak , B. Ratajczak, „Miejsce fizjoterapii w pulmonologii” 
5. Fizjoterapia układu oddechowego | Rehabilitacja - Medycyna Praktyczna dla pacjentów (mp.pl) 
6. M. Paprocka-Borowicz, I. Demczyszak, J. Kuciel-Lewandowska „Fizjoterapia w chorobach układu oddechowego” 
7. Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego | Pulmonologia - Medycyna Praktyczna dla pacjentów (mp.pl)