Fizjoterapia jest wszędzie! - Reumatologia

 

Poznaliście już kilka dziedzin fizjoterapii. Dzisiaj przyszedł czas na Fizjoterapię w Reumatologii. 

Fizjoterapeuta pracujący na oddziale reumatologicznym z pewnością nie będzie narzekał na brak obowiązków –  aktywność fizyczna stanowi jedną z istotniejszych składowych leczenia pacjentów, a zabiegi fizykalne mają duże znaczenie pomocnicze – działają przeciwzapalnie, zmniejszają sztywność i uśmierzają ból.
Na oddziale tym znajdziemy pacjentów z rozmaitymi schorzeniami: od chorób zapalnych tkanki łącznej i chorób kości, przez choroby związane z procesami starzenia a skończywszy na zapaleniach stawów z zajęciem kręgosłupa czy chorobami o podłożu metabolicznym.

Wyróżnia się ponad 100 różnych rodzajów chorób reumatycznych – wspólnym mianownikiem części z nich jest stan zapalny wywołany zaburzeniami immunologicznymi, jednak każda z tych chorób ma inny przebieg, co sprawia, że postępowanie usprawniające również będzie się od siebie różnić. Dzisiaj przedstawimy Wam jedne z najczęściej występujących chorób reumatycznych – chorobę zwyrodnieniową, reumatoidalne zapalenie stawów oraz osteoporozę.

 

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW

Zmiany zwyrodnieniowe uważane są za najczęstszą chorobę stawów – są wręcz cechą charakterystyczną starzejącego się społeczeństwa i jedną z głównych przyczyn przewlekłej niepełnosprawności w krajach wysoko rozwiniętych [1]. Choroba zwyrodnieniowa  charakteryzuje się postępującym uszkodzeniem – na początku chrząstki stawowej, później kolejnych warstw podchrzęstnych a na końcu samej tkanki kostnej. Do najczęstszych zmian zwyrodnieniowych miejscowych możemy zaliczyć zwyrodnienie w obrębie stawów międzykręgowych, zwyrodnienie biodra, kolana a także w obrębie stopy. 

Szczególnie istotnym elementem w leczeniu osób z chorobą zwyrodnieniową stawów jest kinezyterapia, która ma na celu utrzymanie jak największego zakresu ruchów w stawach, usuwanie ewentualnych przykurczów, zapobieganie rozciągnięciu słabych mięśni a także wzmacnianie siły mięśniowej czy dążenie do odzyskania prawidłowego stereotypu chodu. Zalecenia dotyczące planowania treningu fizycznego dla osób z chorobą reumatyczną składają się z:
* ćwiczeń aerobowych (wykonywanych 3-5 dni w tygodniu, o intensywności umiarkowanej, sesja treningowa wynosząca 5-10 min, stopniowo zwiększana do 30 min),
*ćwiczeń oporowych (ćwiczeń izometrycznych z przyborami takimi jak ciężarki, taśmy gumowe, atlasy, wykonywanych 2-3 razy w tygodniu),
*ćwiczeń rozciągających, które poprzedzać powinny zarówno ćwiczenia aerobowe, jak i oporowe. Typowe zaburzenia reumatyczne, takie jak pogorszenie gibkości, zaniki mięśni, osłabienie, zaburzenia depresyjne i zmęczenie, podatne są na korzystne zmiany pod wpływem programu ćwiczeń fizycznej od niskiej do umiarkowanej [2]. Niestety, część osób zmagających się z chorobą zwyrodnieniową jest przekonana, że aktywność fizyczna pogłębi zniszczenia w okolicach stawów, a w wyniku tego wywoła ból [3].
Dlatego istotna jest edukacja pacjenta, prowadząca do zwiększenia jego świadomości na temat choroby.
Osoby ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych i biodrowych powinny ponadto unikać wchodzenia po schodach, sportów kontaktowych, aktywności wymagających długiego stania na jednej nodze czy gwałtownego zatrzymywania się i ruszania [4].

Pozostałe składowe leczenia niefarmakologicznego obejmują termoterapię (na stawy objęte chorobą stosuje się ultradźwięki, diatermię, ciepłe okłady, promieniowanie podczerwone a także parafinę, borowinę i naświetlanie lampą Sollux), elektroterapię (prądy interferencyjne, diadynamiczne, TENS) oraz krioterapię, która w wyniku obniżenia temperatury zapalnie zmienionego stawu, przyczynia się do zwalniania procesów destrukcji chrząstki stawowej. Innym zabiegiem przynoszącym efekty może okazać się również magnetoterapia, która w wyniku działania pola magnetycznego nasila procesy regeneracji tkanek miękkich, przyspiesza tworzenia zrostów kostnych, działa przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo [5].

 

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą układową tkanki łącznej, która ma charakter postępujący, mimo stosowanego leczenia. Proces zapalny, występujący w RZS, rozpoczyna się w błonie maziowej stawów i prowadzi do niszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i upośledzenia czynności stawów.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów ma charakter kompleksowy – oprócz leczenia farmakologicznego obejmuje działania fizjoterapeutyczne takie jak kinezyterapia czy fizykoterapia. Niewątpliwie aktywność fizyczna – w szczególności trening wytrzymałościowy i oporowy – pozytywnie wpływa na siłę mięśni, wydolność tlenową, ponadto poprawia zakres ruchów w stawach i redukuje w nich występujący ból, obrzęk czy sztywność. Zalecenia dotyczące proponowanego wysiłku dla osób z RZS są zbliżone do tych, które rekomenduje się osobom z chorobą zwyrodnieniową stawów – wysiłki aerobowe oraz treningi oporowe [4] .

Pozytywny wpływ na zmniejszenie sztywności stawów, można zaobserwować wykorzystując termoterapię. Terapia ciepłem działająca powierzchniowo (okłady parafinowe, promieniowanie podczerwone, kompresy o działaniu rozgrzewającym) oraz wnikająca do głębszych warstw tkanek (ultradźwięki, fale elektromagnetyczne) wpływa na wzrost temperatury tkanek i stawów, co powoduje zwiększenie lepkosprężystych właściwości kolagenu. Efekt ten znosi sztywność stawów oraz tkanek miękkich, co zwiększa skuteczność rozciągania, a sam zabieg jest rekomendowany u pacjentów, u których nie ma ostrego stanu chorobowego – w tym przypadku leczenie ciepłem może zwiększyć obrzęk stawów. Okłady parafinowe stosowane są najczęściej na zajęte chorobą stawy rąk i okazuje się, że po 4 tygodniach terapii mogą pozytywnie wpływać na zakres ruchów w stawach, zmniejszyć występującą w nich sztywność a także poprawić chwyt pacjenta [6]. Kąpiele borowinowe są przeciwwskazane w reumatoidalnym zapaleniu stawów, ponieważ mogą zaostrzyć proces zapalny [7]. Spośród efektów terapii zimnem (zimne kompresy, masaż lodem, zimne kąpiele), warto wymienić obniżenie ucieplenia skóry i stawów, zmniejszenie obrzęku a także podniesienie wrażliwości pacjenta na ból. Inne zabiegi stosowane w leczeniu RZS to ultradźwięki, które pozytywnie wpływają na zwiększenie siły uścisku ręki, ruchomości palców i zmniejszenie sztywności porannej oraz elektroterapia – w szczególności akupunkturo-TENS przynosi korzyść w zmniejszeniu bólu i poprawie siły mięśni. Laseroterapia (LLLT) jest kolejną efektywną metodą, która szczególnie redukuje ból i zmniejsza sztywność poranną i zwiększa ruchomość palców rąk [6].

 

OSTEOPOROZA

W szybko starzejącym się społeczeństwie osteoporoza stanowi narastający problem epidemiologiczny.  Powołując się na definicję WHO, osteoporozę można zdefiniować jako układową chorobę szkieletu, charakteryzującą się nieprawidłową mikrostrukturą kości, zmniejszoną masą kostną, czego konsekwencją jest osłabienie kości i zwiększenie ich podatności na złamanie [8]. 

Dla osób chorujących na osteoporozę ćwiczenia stanowią podstawę postępowania rehabilitacyjnego. Trening fizyczny powoduje zmiany niemożliwe do osiągnięcia farmakoterapią i suplementami: poprawę siły, mobilności, równowagi. Powinien on składać się z ćwiczeń aerobowych, które zaangażują duże grupy mięśniowe, zwiększą ich siłę, wytrzymałość i poprawią ogólną wydolność pacjenta. Powinny one występować 3-5 razy w tygodniu i trwać od 30 minut do godziny. Do takich aktywności zaliczamy spacer, marsz, spokojny taniec, pływanie i ćwiczenia w basenie. Istotne są także ćwiczenia oporowe – występujące 2-3 razy w tygodniu, po 20-40 min na sesję treningową – to one mają największy wpływ na zwiększenie masy kostnej. Od 5 do 7 razy w tygodniu zaleca się wykonywanie ćwiczeń poprawiających gibkość (takich jak rozciąganie, ćwiczenia na krześle), których celem jest zwiększenie bądź zachowanie zakresów ruchów - szczególnie stawów biodrowych i kolanowych [12]. Ponadto chorzy na osteoporozę mogą uczestniczyć w praktycznie każdym rodzaju terapii zajęciowej – można wykorzystać zajęcia z choreoterapii, śpiewu, wprowadzić elementy ogrodnictwa (z zachowaniem prostej sylwetki, unikaniem skłonów i skrętów, bez podnoszenia rzeczy). Bardzo dobrym uzupełnieniem terapii mogą okazać się gry i zabawy poprawiające poruszanie się w terenie oraz pracę nad balansem ciała takie jak nordic walking, ćwiczenia z wykorzystaniem platform stabilometrycznych czy Tai Chi. Chorych zachęca się także do nauki upadania – zdaniem wielu autorów, nauka ta pozwoli na uniknięcie niepotrzebnych urazów i kontuzji, podobnie jak nauka wstawania po upadku [9].

Leczenie fizykalne ma w osteoporozie zastosowanie wspomagające – jego zadaniem jest pobudzenie mechanizmów odbudowy kości przez zwiększenie nacisku na kości w wyniku aktywności ruchowej, rozluźnienie mięśni i zapobieganie ich zanikowi. Ważnym elementem jest również uśmierzanie bólu. W ostrym okresie bólów, spowodowanych bolesnymi miogelozami mięśni grzbietu stosuje się krioterapię – działa ona przeciwbólowo, zmniejsza napięcie mięśni, działa przeciwzapalnie, ale też prawdopodobnie korzystanie wpływa na mineralizację kości. W przypadku przewlekłych bólów wskazane są ciepłe zabiegi: zawijania na określone mięśnie i grupy mięśniowe, kąpiele solankowe lub radonowe, okłady borowinowe, kąpiele słoneczne lub naświetlania promieniami nadfioletowymi, jonoforeza wapniowa (ma znaczenie w przypadku osteoporozy miejscowej i przy złamaniach osteoporotycznych). W celu uśmierzenia bólu stosuje się TENS, ultradźwięki, prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne ze względu na działanie rozluźniające mięśnie, diatermię krótkofalową decymetrową i mikrofalową, kąpiele elektryczno-wodne a także naświetlanie promieniami podczerwonymi [10]. 

 

Mówi się, że na większość chorób najlepszym lekarstwem jest ruch – wśród nich na pewno swoje miejsce znalazły choroby reumatyczne. Dobrze jest, żeby każdy pacjent zdawał sobie z tego sprawę z istoty wysiłku fizycznego w jego życiu, ponieważ bez przekonania, bez współpracy i zaangażowania, leczenie fizjoterapeutyczne może nie przynieść oczekiwanych korzyści.

To tylko niektóre z chorób, z którymi spotyka się fizjoterapeuta pracujący na oddziale z pacjentami reumatologicznymi. Jest ich dużo więcej. Należy także zaznaczyć, że pacjenci z wyżej wymienionymi chorobami muszą być pod opieką całego zespołu medycznego. Wynika to z tego że nie zawsze możemy pomóc pacjentowi stosując zabiegi fizykalne, czasem pacjent potrzebuje leków które przepisuje mu lekarz. 

 

Autorką tekstu jest Natalia Pawłuś

 

 

Bibliografia: 

[1] Kita K., Sierakowski S., Lewandowski B., Klimiuk P.A., Kita J., Kuklewicz E.: Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych – epidemiologia, diagnostyka i leczenie, Nowa Medycyna, vol.2(115), 2002, s. 27-30

[2] Kiwierski J., Rehabilitacja medyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007

[4] Bednarczuk G. i in., Adaptowana aktywność fizyczna: dla fizjoterapeutów, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015

[5] Boerner E., Ratajczak B., Chmiel M., Kuciel-Lewandowska J., Hawrylak A.: Ocena skuteczności krioterapii i magnetoterapii u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych, Acta Bio-Optica et Informatica Medica 4/2010, vol. 16

[6] Küçükdeveci A.A., Nonpharmacological treatment in established rheumatoid arthritis , Best Practice & Research Clinical Rheumatology 33 (2019) 101482

[7] Zimmermann-Górka I., Choroby reumatyczne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004

[8] Zdrojewicz Z., Seifert M.: Znaczenie histomorfometrii w diagnostyce osteoporozy, Family Medicine & Primary Care Review 2013; 15, 4

[9] Rottermund J., Knapik A.: Terapia zajęciowa w kompleksowej rehabilitacji osób w osteoporozą, Niepełnosprawność - zagadnienia, problemy, rozwiązania. Nr. 1/2020(34)

[10] Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński G., Straburzyńska-Migaj E.: Fizjoterapia z elementami klinicznymi. Tom 2, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008